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jan 14

Efeito placebo: o melhor amigo das terapias alternativas

Falamos muito nos posts anteriores da nossa série de pseudociências sobre o efeito placebo, e de como terapias alternativas como a homeopatia e a acupuntura na verdade não apresentam efeito comprovado além do placebo. E prometi que falaria com mais detalhes sobre o assunto.

O que seria exatamente o efeito placebo? Será que isso é “coisa da sua cabeça”? Ou existe um efeito mensurável? Por que todas as terapias e novos medicamentos precisam passar por um teste duplo cego, randomizado, controlado com grupo placebo?

O placebo é caracterizado como uma substância ou terapia inerte, ou seja, sem princípio ativo ou fisiológico, mas capaz de provocar uma resposta no paciente.

As primeiras evidências do efeito placebo foram demonstradas por Ivan Petrovich Pavlov, em seus trabalhos com condicionamento de cães. Pavlov demonstrou que a secreção de ácido gástrico no estomago de cães podia ser condicionada, sendo desencadeada não somente pela presença de comida, mas também pela presença das pessoas que traziam a comida. Assim, a visão da pessoa, mesmo na ausência de comida, desencadeava a secreção gástrica. Mais tarde, Pavlov usou sons como apitos e campainhas para condicionar a mesma resposta nos cães. Assim, ele conseguiu demonstrar que uma resposta fisiológica objetiva, que não pode ser controlada pelos cachorros, podia ser condicionada. Anos depois, um trabalho similar que usava as mesmas técnicas demonstrou que cães salivam normalmente após injeções de morfina, e que podiam ser condicionados, depois de muitas injeções com morfina, a salivar da mesma maneira após injeções de solução salina. O trabalho de Pavlov foi extremamente importante porque demonstra que reações fisiológicas podem ser condicionadas. Esse é um dos princípios do placebo. Curiosamente, injeções salinas foram usadas com sucesso para redução de dor em soldados durante a Segunda Guerra Mundial, quando faltou morfina.

Ah, mas isso só demonstra que os cachorros aprendem a antecipar a alimentação! No caso da comida poderia até ser, mas, de qualquer maneira, mostra o condicionamento de uma função física pelo aprendizado. Mas, além do condicionamento do sistema digestivo, há um trabalho incrível de Cohen et al (1994) que demonstra o condicionamento do sistema imune de camundongos. E convenhamos, condicionar o sistema imune não é uma coisa muito simples! O experimento foi feito da seguinte maneira: camundongos eram alimentados com uma solução de sacarina, e em seguida recebiam a injeção de um imunossupressor. Isso foi repetido por vários dias. O grupo controle recebia a mesma alimentação, seguida de uma injeção de solução salina. Todos os animais, então, receberam a solução com sacarina, e em seguida foram expostos a um agente tóxico, escolhido para gerar uma resposta imune nos animais. Os camundongos condicionados estavam acostumados a associar a solução de sacarina com o imunossupressor. E, realmente, esses animais produziram muito menos anticorpos do que os animais do grupo controle. Esse experimento sugere fortemente que o sistema imune pode ser condicionado. Os animais, mesmo sem receber o imunossupressor, apresentaram uma supressão do sistema imune simplesmente porque foram condicionados para isso.

O trabalho mais didático (na minha modesta opinião) demonstrando a existência do efeito placebo foi conduzido por Pollo et al (2001). Pacientes em recuperação após uma cirurgia torácica receberam um analgésico e um acesso endovenoso com soro contendo apenas solução salina por três dias. Os pacientes foram divididos em três grupos: o primeiro grupo não recebeu nenhuma informação sobre o acesso; o segundo grupo recebeu a informação de que o soro podia conter um analgésico ou um placebo, e que isso fazia parte de um estudo; e ao terceiro grupo foi dito que o soro continha um poderoso analgésico. Todos os pacientes podiam requisitar mais analgésicos à vontade. Nesses três dias, o grupo 3, que pensava estar recebendo um poderoso analgésico no soro, pediu 34% menos analgésicos do que o grupo 1, e 16% menos do que o grupo 2. A crença no placebo diminuiu a necessidade de analgésicos no grupo 3.

Esses experimentos são exemplos que demonstram que o efeito placebo é real. Mas qual a explicação bioquímica para este fenômeno? Como o efeito placebo funciona?

opiate receptorsO trabalho conduzido por Amanzio et al (2001) demonstra com maestria como o efeito placebo opera nos receptores opioides do nosso cérebro – ou seja, como ele realmente produz um efeito analgésico. Esses receptores possuem esse nome porque são ativados por analgésicos específicos, como a morfina, que é um derivado de ópio. O experimento foi desenhado com extremo cuidado, e envolveu pacientes que tinham seus braços apertados por um aparato similar a um medidor de pressão, e deviam sinalizar quando a dor ficava insuportável. Depois de registrada a tolerância de dor de cada participante, eles foram divididos em seis grupos:

Grupo 1 – nenhum tratamento.

Grupo 2 – naloxone (um bloqueador de receptor opioide) escondido.

Grupo 3 – analgésico não opioide escondido

Grupo 4 – analgésico escondido + naloxone escondido

Grupo 5 – analgésico declarado

Grupo 6 – analgésico declarado + naloxone escondido

Pode parecer confuso, mas a ideia era demonstrar que o aumento da resistência à dor era devido ao efeito opioide provocado pelo placebo. Para isso, os autores buscaram bloquear o efeito opioide com um bloqueador – o naloxone. O bloqueador deveria aumentar a dor do paciente, impedindo qualquer efeito analgésico obtido pelos receptores opioides. Usaram também um analgésico não opioide para ter certeza de que o naloxone bloqueava apenas o efeito placebo. Além disso, conseguiriam demonstrar que outro analgésico que não fosse opioide também era capaz de aumentar a resistência à dor. Isso era importante para demonstrar que o placebo causa um efeito similar ao de um analgésico que age por outras vias, e que o experimento funcionava como devia.

Então se você imagina que o maior aumento de tolerância à dor foi registrado no grupo 5, você acertou. O grupo 5 teve o benefício real do analgésico somado ao benefício opioide do placebo. Esse efeito foi significativamente maior do que o observado para o grupo 6, que recebeu de fato um analgésico, mas teve o efeito placebo bloqueado pelo naloxone. Os grupos 4 e 3 tiveram um efeito semelhante ao do grupo 6, já que receberam um analgésico real, mas sem efeito placebo, pois não achavam que estavam recebendo nada. Dois pontos merecem importante destaque nesse trabalho: ele comprova que o efeito placebo é real, repetindo vários experimentos clássicos quando comparamos simplesmente o grupo 5 com o 3. Quando o paciente acredita que está recebendo um tratamento, o efeito placebo aparece.

E o mais importante: comparando o grupo 6 com o 5, o trabalho demonstra um provável mecanismo bioquímico para este efeito: o placebo ativa os receptores opioides, provocando uma analgesia REAL. O grupo 6 acreditava estar recebendo um analgésico (e de fato recebeu), mas perdeu o efeito placebo associado por causa do bloqueador. Os pesquisadores conseguiram bloquear o efeito placebo, reduzindo a analgesia do grupo 6.

Assim, quando dizemos que uma pílula inerte como as homeopáticas, ou um tratamento de acupuntura – no qual não há diferença se as agulhas são ou não inseridas, nem onde são inseridas – apresentam resultados similares ao placebo, isso não quer dizer que o tratamento não funciona. Ele funciona. A melhora do paciente é real. Mas o responsável por essa melhora não é o tratamento. O mérito é quase todo do efeito placebo. Digo quase porque devemos levar em conta também as remissões naturais de doenças de cura espontânea e regressões à media, que já comentamos aqui.

E o melhor: o efeito placebo acompanha normalmente qualquer tipo de tratamento. Ele está presente em qualquer aspirina que tomamos, aumentando seu efeito. A diferença é que a aspirina funciona mesmo se você não acreditar nela, se não tiver expectativas de melhora e não tiver passado por um condicionamento para acreditar que um remédio em forma de pílula tem o poder de diminuir sua dor. E essa é também a beleza da Ciência. Ela funciona, independentemente de você acreditar nela ou não. Ainda há muito o que estudar sobre placebos. Há trabalhos recentes que relatam mecanismos além do opioide para analgesia, e que conseguiram mapear as regiões do cérebro onde o placebo atua – curiosamente, são as mesmas regiões em que algumas drogas agem. E existem evidências de que o placebo não serve apenas para controle da dor. Trata-se de uma área promissora, que promete trazer resultados interessantes sobre o funcionamento da nossa mente.

Assim, da próxima vez que você tomar seu café, seja na bancada ou não, pergunte-se: será que eu me sinto mais disposto por causa da cafeína, ou por causa do efeito placebo de acreditar que o café me deixará mais desperto? Fácil testar: peça para alguém um dia te servir um descafeinado sem você saber…  Mas não se esqueça de montar um grupo controle, de cegar o garçom, e de repetir o experimento várias vezes. Recomendo muito cuidado ao cegar o garçom!

 

Bausell, 2007: Snake oil Science: The truth about complementary and alternative medicines

 

Pavlovian conditioning of the immune system.

Cohen N1, Moynihan JA, Ader R. Int Arch Allergy Immunol. 1994 Oct;105(2):101-6.

 

Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids.

Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F.

Pain. 2001 Feb 15;90(3):205-15.

 

Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance.

Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G, Benedetti F.

Pain. 2001 Jul;93(1):77-84.

 

Placebos and painkillers: is mind as real as matter?

Colloca L1, Benedetti F. Nat Rev Neurosci. 2005 Jul;6(7):545-52.

 

Placebo analgesia and beyond: a melting pot of concepts and ideas for neuroscience. Carlino E1, Pollo A, Benedetti F. Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Oct;24(5):540-4. doi: 10.1097/ACO.0b013e328349d0c2.

 

How placebos change the brain. Fabrizio Benedetti*,1, Elisa Carlino1 and Antonella Pollo1 1Department of Neuroscience, University of Turin Medical School, and National Institute of Neuroscience, Turin, Italy. Neuropsychopharmacology, 2011.

 

 

 

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7 comentários

1 menção

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  1. Ewerton

    Fantástico! Nunca imaginei que o efeito placebo pudesse ser bloqueado… 😮

    1. Natália Pasternak Taschner

      Muito legal ne Ewerton? E tem trabalhos mais recentes do grupo do Antonella Pollo que mostram as regioes do cerebro afetadas e algumas relacoes com pacientes de Alzheimer,nos quais nao se observa placebo. Obrigada por nos acompanhar! Abraco.

      1. Ewerton

        Muito interessante mesmo! O prazer é todo meu em acompanhar. ^^ Abraço!

  2. Christian Mascarenhas

    Olá Natália, o Renato me passou o nome do site e vim dar uma olhada…
    Já li alguns posts e adorei sua escrita científica acessível com uma pitadinha de humor.
    Cada post rende uma boa xícara de café!
    Parabéns pelo trabalho e sucesso!

    1. Natália Pasternak Taschner

      obrigada, Christian. Seja bem vindo, e volte sempre! bjs.

  3. barbara paes

    Olá, parabéns pelo trabalho, gosto muito dos seus textos. A pouco tempo comecei um canal no youtube sobre ciência e biotecnologia, o Instante Biotec. Procuro ler bastante coisa antes de começar a escrever os vídeos, aqui com certeza será mais uma parada antes de fazer novos roteiros.
    Abraço.

    1. Natália Pasternak Taschner

      oi, Barbara eu conheço seu trabalho e também gosto muito. Seja sempre bem vinda ao Café na Bancada! bjs

  1. E o tal do efeito placebo?? | Unidades Imaginárias

    […] na bancada: Efeito placebo o melhor amigo das terapias alternativas . […]

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